«Больной» вопрос: Гражданские правоотношения с медицинскими организациями[i]
Наверное, нет смысла приводить здесь какие-либо изречения, пословицы и поговорки о ценности человеческой жизни и здоровья: они столь же широко известны, сколь многочисленны и неоспоримы. Тем больший шок оставляют публикации, подобные, например, недавнему триллеру о деятельности Илизаровского центра травматологии и ортопедии в Кургане[ii]. Не предрешая вопроса о том, соответствуют ли сообщаемые в ней сведения действительности, обсудим другой — о юридических последствиях «медицинской помощи», приведшей к ухудшению состояния здоровья пациента. Частью 1 ст. 41 Конституции РФ провозглашено, что «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Более предметно данное положение раскрывается в ст. 17 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года JY» 5487-I[iii]. В числе прочих факторов, обеспечивающих право граждан на охрану здоровья, абз. 1 указанной статьи Основ называет «предоставление населению доступной медико-социальной помощи», возможность требования которой описывается в ст. 20 Основ — «Право граждан на медико-социальную помощь». Таким образом, в число элементов гражданской правоспособности всякого гражданина РФ входит возможность обращения в специализированную организацию (далее — «медицинская организация») с требованием об оказании медико-социальной помощи с целью восстановления утраченного или поврежденного здоровья. Абзацем 1 ст. 20 различается несколько видов медико-социальной помощи, а именно — (1) профилактическая, (2) лечебно-диагностическая, (3) реабилитационная, (4) протезно-ортопедическая, (5) зубопротезная помощь, а также (6) меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами. Медико-социальная помощь оказывается соответствующими специалистами в медицинских организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в организациях системы социальной защиты населения при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях. Условия и объем оказания бесплатной медицинской помощи определяются в соответствии с программами государственных гарантий; дополнительные медицинские и иные услуги оказываются гражданам на основе программ добровольного медицинского страхования за счёт средств предприятий, учреждений и организаций, личных средств самих граждан или иных законных источников. Согласно ст. 32 Основ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное[iv] добровольное согласие гражданина, за исключениями, прямо предусмотренными законом. За несовершеннолетних, не достигших возраста 15-ти лет[v], а также за недееспособных граждан, согласие на медицинское вмешательство дают их законные представители. Гражданин, обратившийся за медицинской помощью в конкретную медицинскую организацию, именуется пациентом и приобретает права, предусмотренные ст. 30 Основ. Кроме того, пациент (его законный представитель) имеет право во всякое время изменить свое решение и отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (ст. 33 Основ), за исключением специально предусмотренных случаев (см. ст. 34 Основ). При обращении за медицинской помощью в рамках программы обязательного медицинского страхования гражданин имеет статус выгодоприобретателя по договору обязательного медицинского страхования, заключенному между страховой организацией (страховщиком) и работодателем гражданина[vi] (страхователем). Данный вывод следует из содержания норм ст. 4 и 6 Закона РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в РСФСР»[vii]: в них гражданин называется застрахованным лицом, что, в принципе, тоже правильно, но является не самым глав ным в его статусе. Главное же состоит в том, что застрахованный гражданин, обратившийся в медицинскую организацию, вправе требовать от нее предоставления медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям страхового договора, причем, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса, т. е. имеет статус выгодоприобретателя. При обращении за медицинской помощью в рамках программы добровольного медицинского страхования гражданин имеет статус страхователя по данному договору и, следовательно, вправе потребовать оказания медицинских услуг в соответствии с условиями этого договора. Что означает пресловутое «право гражданина (бенефициара или страхователя) требовать предоставления (оказания) медицинских услуг»? Судя по содержанию понятия медико-социальной помощи и начала добровольности обращения за ней, речь должна идти о праве гражданина требовать от медицинской организации заключения с ним договора об оказании медицинских услуг. Оказания медицинских услуг коммерческой медицинской организацией вправе требовать, руководствуясь положениями ст. 426 ГК любой гражданин, в том числе и не имеющий статуса страхователя или выгодоприобретателя. Основные положения, регламентирующие права и обязанности по договору оказания медицинских услуг, содержатся в ст. 779-783 ГК — о возмездном оказании услуг. Сомнения может возбудить случай заключения договора об оказании медицинских услуг застрахованным гражданином: являются ли услуги, оказываемые по такому договору, возмездными? На наш взгляд, ответ на этот вопрос должен быть положительным, ибо медицинская организация получает плату за оказанные ею услуги. Другое дело, что поступает эта плата не непосредственно от пациента, а от страховой организации, но с точки зрения гражданского права это обстоятельство не имеет значения — кредитор (медицинская организация, оказавшая услуги) обязан, согласно п. 1 ст. 313 ГК, принять исполнение обязательства (по оплате услуг) как от должника (пациента), так и от третьего лица (страховой организации). Итак, договор возмездного оказания услуг. Имея в виду то, что заказчиком медицинских услуг является гражданин, назначением услуг — удовлетворение его личный потребности (в восстановлении здоровья), а также — предписание ст. 783 ГК, следует заключить, что к договору оказания возмездных медицинских услуг применяются правила о бытовом подряде (ст. 730-739 ГК), затем (в части, не исключенной ими) — общие положения о подряде (ст. 702-729) и, наконец, в силу ст. 739 ГК, права заказчика из ненадлежащего оказания или неоказания услуг определяются нормами о правах покупателя по договору розничной купли-продажи на случай передачи ему товара ненадлежащего качества (ст. 503-505). Последнее обстоятельство позволяет заключить, что в части, не урегулированной ГК, права заказчика из ненадлежащего оказания или неоказания услуг определяются ещё и нормами ст. 1-17 и 27-39 Закона РФ «О защите прав потребителей», действующего в редакции Федерального закона от 9 января 1996 г. № 2-ФЗ. Итак, мы установили природу отношений пациентов с медицинскими организациями и очертили круг источников юридических норм, регулирующих эти отношения. Но прежде чем перейти к обсуждению их содержания, нужно предварительно выяснить ещё один вопрос. В большинстве случаев квалификация услуг в качестве медицинских не возбуждает каких-либо сомнений. Но существуют и иные случаи; кстати, один из них описан в упомянутой выше статье об Илизаровском ортопедическом центре. Героиня описанных в ней злоключений не страдала никаким заболеванием, а обращение её в злополучный Центр было продиктовано желанием ... удлинить коротковатые, как ей казалось, ноги. К этой же серии следует причислить и услуги стоматологов по полной замене «родных» (хотя и здоровых) зубов искусственными, услуги косметических са лонов по «подтяжке» тела, пластические операции, вызванные желанием «облагородить» собственную внешность, нанесение татуировок, шрамов и т. п. Обобщенно говоря, следует ли относить к числу медицинских услуги, оказываемые вне связи с заболеванием? Что является критерием отнесения услуг к числу медицинских — цель их оказания • (поправка здоровья), или содержание (направленное нарушение целостности или иное вмешательство в биологические процессы функционирования человеческого организма)? Буквальное толкование нормы абз. 1 ст. 1 Основ позволяет заключить, что таким критерием является цель. Медицинскими являются услуги, направленные «...на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья». Но правильно ли ограничиться выяснением буквального смысла нормы? Ведь с этой точки зрения любое требование пациента о выходе за пределы мер, безусловно и минимально необходимых для поправки поврежденного здоровья конкретного лица, уже не есть медицинская услуга. Тем более не попадут в число медицинских услуги, самое обращение за которыми объясняется исключительно прихотью пациента, как-то, желанием иметь длинные ноги, «римский» нос, безупречные зубы, «молодое» тело и т. п. Сказав, что эти услуги не являются медицинскими, мы, значит, невольно допустим возможность их оказания лицами, не имеющими соответствующей квалификации, организациями, не имеющими лицензии и т. д., в общем, придем к ряду выводов, явно противоречащих намерению законодателя. Это свидетельствует о том, что буквальное толкование нормы Основ является неверным. Услуги становятся медицинскими не благодаря той цели, ради которой они оказываются, а в силу своего содержания. Теперь можно обсудить права пациента в случае ненадлежащего оказания медицинских услуг. Существо отношений по оказанию медицинских услуг таково, что позволяет пациенту воспользоваться любым из правомочий, перечисленных в п. 1 ст. 503 ГК, но в несколько измененном виде. Имен но: пациент, которому оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества, вправе по своему выбору потребовать: (1) оказания услуг надлежащего качества; (2) соразмерного уменьшения цены услуг; (3) незамедлительного безвозмездного устранения недостатков услуг; (4) возмещения расходов на устранение недостатков услуг[viii]. Разумеется, конкретная ситуация может исключать применение тех или иных правомочий. Аналогичным образом следует скорректировать нормы п. 2 и 3 обсуждаемой статьи, а также — ст. 504 Кодекса; ст. 505 корректировки не требует. Очевидно также, что поскольку ГК не установил обратного, пациент вправе, наряду с предъявлением указанных требований, потребовать возмещения всех убытков, причиненных нарушением договорных обязательств, если таковые не покрываются предъявленными требованиями (ст. 15, 393 ГК). Правильность сделанных выводов подтверждается и ст. 29 Закона о защите прав потребителей. Прибавляет ли он ещё что-нибудь к сказанному? Да, прибавляет, и многое: — во-первых, исполнитель по договору возмездного оказания услуг отвечает за их ненадлежащее качество независимо от вины (п. 4 ст.-13, п. 4 ст. 29 Закона)[ix]; — во-вторых, он предусматривает права заказчика в случае нарушения исполнителем сроков оказания услуг (ст. 28, 30) и удовлетворения законных требований заказчика (ст. 31), в частности — право на взыскание неустойки в размере 3 % от цены услуг за каждую единицу времени просрочки их оказания (п.'5 ст. 28, ст. 30, п. 3 ст. 31); — в-третьих, устанавливает, что в договорных отношениях с потребителями всякие (законные и договорные) неустойки предполагаются штрафными, а не зачетными (п. 2 ст. 13); — в-четвертых, устанавливает, что неустойки (пени) и возмещение убытков не освобождают должника от исполнения возложенных на него обязательств в натуре перед потребителем (п. 3 ст. 13); — в-пятых, предоставляет суду право наложить на неисправного исполнителя штраф за отказ от добровольного удовлетворения законных требований потребителя, взыскиваемый в федеральный бюджет или в пользу общественного объединения потребителей (п. 6 ст. 13). — в-шестых, позволяет потребителю взыскать компенсацию морального вреда, причиненного вследствие нарушения исполнителем прав, признанных за ним, как потребителем правовыми актами РФ, правда —лишь при наличии вины причинителя (ст. 15). Аналогичные нормы, сформулированные применительно к платным медицинским услугам, содержатся в Правилах предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 2741. Кроме того, в них наличествует норма, которая по своим последствиям может оказать на медицинские организации гораздо более сильное воздействие, чем все нормы ГК и Закона, вместе взятые. Именно: п. 20 постановляет, что за невыполнение Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинское учреждение в установленном порядке может быть лишено лицензии или права предоставления населению платных медицинских услуг. Трансформируя предписания п. 1 ст. 503 ГК применительно к правам заказчика услуг мы сознательно опустили одну, содержащуюся в нем, оговорку. Теперь пришла пора вернуться к ней. Дело в том, что покупатель вправе воспользоваться предоставленными ему п. 1 ст. 503 возможностями только в случае, если недостатки товара не были оговорены продавцом. Должна ли применяться эта оговорка к отношениям по договору возмездного оказания услуг? На наш взгляд, нет, и вот почему. Говоря о розничной купле-продаже ГК имеет в виду, прежде всего, товар, который к моменту заключения договора уже существует в природе[x]. Наличие в нем недостатков составляет, следовательно, объективный, не зависящий от продавца, факт. Если в этом товаре имеются недостатки, то максимум, что может сделать продавец для потребителя до заключения договора — это предупредить его о наличествующих недостатках. Результаты же работ (услуг) до заключения договора об их выполнении (оказании) ещё не существуют и появятся не ранее, чем в процессе исполнения обязательств. А этот процесс всецело зависит от исполнителя. Позволять ему оговаривать до или при заключении договора определённые недостатки услуг — это значит допустить возможность заключения договоров, предполагающих ... нарушение предусмотренных ими обязательств. Вряд ли это правильно, а значит оговорки исполнителя о неизбежных или возможных недостатках услуг (ноги могут не удлиниться, удаление аппендикса может и не пресечь развития перитонита, удаление зуба может и не устранить боли и т. п.) освобождать его от ответственности за нарушение обязательств не должны. От ненадлежащего оказания медицинских услуг нужно отличать причинение пациенту вреда в результате их оказания. Первое — нарушение договорного обязательства; второе — повреждение здоровья — нематериального, охраняемого гражданским правом, блага (п. 1 ст. 150 ГК). Оказание услуг в данном случае лишь сопутствовало причинению такого вреда, увеличивало риск (вероятность) такового, было средством его причинения. Чтобы различие было более понятным, рассмотрим такое сравнение. Два гражданина купили по телевизору. Через некоторое время после начала эксплуатации телевизор первого сломался (пропало изображение), а второго —взорвался (в результате взрыва возник пожар, которым было уничтожено некоторое другое имущество потерпевшего). В первом случае речь может вестись только о применении норм ст. 503-505 ГК; во втором — также ещё и ст. 1095-1098 ГК. Недостатки товара обусловили причинение имущественного вреда. В интересующей нас сфере пример мог бы быть следующим. Если медицинское вмешательство (операция по удлинению ног, удалению воспалившегося аппендикса, лечение зуба и т. п.) не привело к ожидаемому результату (длина ног осталась прежней, аппендикс остался не удаленным, зуб продолжает болеть и т. д.), однако, никакого иного вреда не принесло — это было бы ненадлежащим оказанием услуг (ст. 503ЧЮ5 ГК). Но если в результате состояние здоровья пациента, сравнительно с тем, которое было у него до медицинского вмешательства, ухудшилось (возник остеомиелит, перитонит, оказался поврежденным нерв и т. п.) — это уже будет причинением пациенту вреда вне рамок договорных отношений (ст. 1095-1098 ГК; ст. 7 и 14 Закона о защите прав потребителей)[xi]. Такой вред возмещается исполнителем в полном объеме и независимо от своей вины в ненадлежащем оказании услуг (ст. 1095 ГК; п. 1 ст. 14 Закона о защите прав потребителей). Это значит, что исполнитель может освободиться от ответственности лишь при возникновении вреда вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги (ст. 1098 ГК; п. 5 ст. 14 Закона). Кроме того, норма абз. 6 ч. 1 ст. 6 Закона о медицинском страховании позволяет пациентам, потерпевшим от ненадлежащего оказания медицинских услуг в рамках программ обязательного или добровольного медицинского страхования, требовать возмещения понесенного ущерба не только с медицинской организации, оказавшего услуги, но и со страхователя, а также со страховой организации, причем, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. Правда, это право ограничено лишь размером виновно причиненного ущерба. Пациенту, предъявляющему иск о возмещении имущественного вреда (ущерба), причиненного ненадлежащим исполнением (неисполнением) обязательства по оказанию медицинских услуг, а также иного вреда, причиненного в результате медицинского вмешательства, необходимо доказать: (1) самый факт оказания медицинских услуг; (2) наличие имущественного вреда, выраженного в определённой денежной сумме и (3) причинную связь между деянием и вредом. Законодательство не ограничивает круг доказательств, допустимых по таким делам; следовательно, это могут быть любые доказательства, — документы (результаты обследований, анализов, записи в истории болезни, медицинской карте, рентгеновские снимки, кардиограммы, снимки МРТ и др.), свидетельские показания, данные экспертизы[xii]. Вина организации (медицинской, страховой, а также — организации-страхователя) — как в нарушении договорного обязательства, так и в причи нении внедоговорного вреда — не доказывается, а предполагается (п. 2 ст. 401, п. 2 ст. 1064 ГК). Наличие обстоятельств, освобождающих исполнителя от ответственности, напротив, не является предметом презумпции, а должно быть доказано, в соответствии с общими процессуальными правилами, т. е. той стороной, которая на них ссылается в обоснование своих возражений (п. 1 ст. 56 ГПК РФ). Понятное дело, что такой стороной всегда будет исполнитель — медицинская организация. Именно организация, а не её конкретный работник (оперировавший врач, проводившая процедуры медсестра и т. п.), поскольку таковые оказывали услуги не от своего имени и не на свой счёт, а от имени и на счёт организации, в рамках исполнения перед нею трудовых обязанностей; за нарушение обязательств, ставшее следствием ненадлежащего их исполнения, или за вред, причиненный в этих рамках, отвечает, как известно, организация-работодатель[xiii] (ст. 402, 1068 ГК). Таким образом, видно, что с материально-правовой точки зрения все обстоит относительно благополучно; норм, которые позволяли бы обосновать потерпевшим пациентам свои субъективные права на возмещение как договорного, так и внедоговорного вреда, причиненного ненадлежащим врачеванием, в российском законодательстве, вроде бы, достаточно. Все упирается (как это часто бывает у нас в России) в соблюдение этого законодательства. В неоднократно упоминавшейся нами статье из «Московского Комсомольца» упоминаются такие, в частности, факты, как отказы врачей провести обследование, поставить диагноз, сообщить информацию о здоровье, выдать на руки результаты анализов, медицинскую кар ту, рентгеновские снимки; и все это на фоне откровенно бесчеловечного обращения с пациентами. Как можно заставить медперсонал соблюдать многочисленные права пациентов? — вопрос более социологический, чем юридический. Нормализация дел в данной области должна быть результатом взаимодействия целого ряда глобальных факторов, первыми среди которых, несомненно, должны быть названы укрепление экономического положения медицинских организаций, материального благосостояния их работников и повышение культурного уровня медицинского персонала. Мы должны с горечью признать, что одно только гражданское право здесь, увы, бессильно. Рассчитанное на регламентацию нормальных имущественных отношений, оно утрачивает значительную долю своей силы и эффективности в отношениях аномальных — правоохранительных. Угроза обращения с иском о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим врачеванием, в устах прикованного к постели пациента, разве что, разозлит негодяя, но не остановит. Значит, пока не произошло тех макроизменений, о которых мы упомянули выше, может в какой-то мере скорректировать положение дел только стремительная высокопрофессиональная реакция контрольно-лицензионных и правоохранительных органов (в первую очередь — прокуратуры) на любые сообщения о нарушении прав человека медицинскими организациями. Обеспечить её могут, что называется, по определению, только средства публичного права. [i] Статья опубликована: Законодательство. 2003. К« 11. С. 6-12.
[ii] Пичугина Е. Концлагерь красоты // Московский Комсомолец. 2003,30 мая.
[iii] Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. N» 33. Ст. 1318; Собрание законодательства (СЗ) РФ. 1998. № 10. Ст. 1143; 1999. № 51. Ст. 6289; 2000. №> 49. Ст. 4740; 2003. № 2. Ст. 167; К» 9. Ст. 805. Далее— «Основы».
[iv] То есть согласие, выраженное с учетом содержания полной и достоверной информации о состоянии своего здоровья в объеме не меньшем, чем предусмотрен ст. 31 Основ.
[v] То есть нетрудоспособных несовершеннолетних.
[vi] Страхователями неработающих граждан выступают органы исполнительной власти субъектов федерации и муниципальные органы по месту жительства этих граждан.
[vii] Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. 1991. № 27. Ст. 920; Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. № 17. Ст. 602; СЗ РФ. 1994. № 10. Ст. 1108; 2002. № 22. Ст. 2026.
[viii] Пока мы не рассматриваем оговорку об условии предъявления таких требований; ею мы займемся ниже.
[ix] Т. е. он может освободиться от ответственности только доказав, что нарушение им обязательств стало следствием действия обстоятельств непреодолимой силы. От ответственности за просрочку оказания услуг можно освободиться также со ссылкой на вину потребителя (п. 6 ст. 28 Закона).
[x] В крайнем случае — будет изготовлен по заказу потребителя, но не продавцом, а третьим лицом (изготовителем), т. е. обретет свое реальное бытие независимо от продавца.
[xi] Разумеется, если ещё и не достигнут планировавшийся результат операции (в нашем примере — не произошло увеличения длины ног), то следует вести речь сразу о двух правонарушениях: (1) о нарушении обязательства по договору возмездного оказания медицинских услуг и (2) о повреждении здоровья пациента как юридически охраняемого нематериального блага.
[xii] Особенности производства таких экспертиз установлены Положениями о системе ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ, утвержденными Приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. № 363/77 (Здравоохранение. 1997. № 1). См. также: Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования: Методические рекомендации, утвержденные Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г. (Текст документа содержится в БД «Гарант-Максимум»).
[xiii] Естественно, это не исключает возможности привлечения организацией своего работника к материальной или дисциплинарной ответственности по нормам трудового права, а также — при наличии в его действиях состава преступления — и к ответственности уголовной, например, по ст. 118 или 124 УК РФ.
ПОНРАВИЛАСЬ СТАТЬЯ - ПОДДЕРЖИТЕ САЙТ!
Денежным переводом (Visa и MasterCard):
Или с помощью "Яндекс-денег":
|
