Уголовное дело № 1-1/11 ПРИГОВОР Именем Российской Федерации 12 апреля 2011 года с. Александровское
Судья Александровского района Томской области Крикунова О.П., при секретарях Дизер Е.В., Складновой О.А., Крамер Е.А., Касаткиной Ю.А., Вальтер Л.Н., Пилюгиной А.С., Климовой А.А., с участием государственных обвинителей прокурора Александровского района Томской области А.В. Юшкова, заместителя прокурора района Е.В. Волковой, прокурора Александровского района Томской области Аскарова А.Р., старшего прокурора прокуратуры Томской области Астраханцевой Е.А.,
подсудимой Вaловой Ярославы Витальевны, защитников: адвокатов адвокатской палаты *** Чуднова В.В., представившего удостоверение *** и ордер *** от ***; Лячина А.Н., представившего удостоверение *** и ордер *** от ***; Волосожар Е.Н., представившей удостоверение *** и ордер *** от ***; Голышевой Л.Г., представившей удостоверение *** и ордер *** от ***, потерпевшей: ФИО2,
представителя потерпевшей: адвоката адвокатской палаты *** Котельникова В.Я., представившего удостоверение *** и ордер *** от ***,
представителя гражданского ответчика – муниципального учреждения здравоохранения «***» Томской области – юрисконсульта Жоровой С.А., действующей на основании доверенности б/н от ***, действительной до ***,
рассмотрев в открытом судебном заседании в с.Александровское материалы уголовного дела № 1-1/11 по обвинению:
Вaловой Ярославы Витальевны, *** ранее не судимой,
в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ,
установил:
Вaлова Я.В. причинила смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
Преступление совершено ею *** при следующих обстоятельствах.
Вaлова Я.В. с *** согласно приказу ***-ок от *** являясь заведующей родильным отделением, оперирующим врачом акушером-гинекологом МУЗ «*** ЦРБ» в должностные обязанности которой входит: организация и обеспечение надлежащего уровня обследования и лечения беременных женщин, родильниц и гинекологических больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники, организация и обеспечение надлежащего уровня ведения родов, вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, в ходе принятия родов у ФИО2, по неосторожности причинила тяжкий вред здоровью рождавшемуся ребенку ФИО13, отчего ФИО13 впоследствии умерла.
Так, *** в ночное время Вaлова Я.В., находясь в помещении родильного отделения МУЗ «*** ЦРБ», расположенного по ***, в ***, во время принятия родов у роженицы ФИО2, во втором периоде родов не диагностировала клинически узкий таз последней (несоответствие между размерами таза матери и головки плода), вследствие чего ею не была выполнена операция кесарева сечения, было принято опасное для жизни рождающегося ребенка решение о назначении родоусиления. Вaлова Я.В. и действующий по ее просьбе врач-неонатолог ФИО36 давили руками на дно матки роженицы, за счет чего головка плода с большими травматическими последствиями насильственно проталкивалась через вход в малый таз и долго шла по родовым путям, что обусловило формирование тяжелой родовой травмы, не совместимой с жизнью – разрыва сагиттального венозного синуса, внутричерепного кровоизлияния, отека и сдавления головного мозга, повлекшей тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни и повлекшей смерть ФИО13 через 2 суток 22 часа 20 минут, т.е. ***
Вaлова Я.В. предвидела возможность наступления общественно опасных последствий (смерти новорожденной), в силу занимаемой должности, наличия высшего медицинского образования, опыта, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывала на предотвращение этих последствий.
Подсудимая Вaлова Я.В. свою вину в совершении указанного преступления не признала, пояснив, что она является врачом акушером-гинекологом первой квалификационной категории и в марте 2007 г. работала заведующей родильным отделением *** ЦРБ. В родильное отделение по поводу гестоза легкой степени поступила беременная ФИО2, у нее было диагностировано минимальное сужение таза 0-1 степени. Учитывая срок беременности, близкий к доношенному, а также то, что при гестозе возникают различные осложнения, например, слабость родовой деятельности, а единственным патогенетическим лечением гестоза является родоразрешение, то решено было начать подготовку шейки матки к родам. Женщине был предоставлен медикаментозный отдых, а после пробуждения у нее началась родовая деятельность. *** в 2 ч. 45 мин. женщина пожаловалась на появление потуг, при влагалищном осмотре обнаружилось, что признаков клинического несоответствия головки плода к размерам таза не было. У ФИО55 была средняя степень риска из-за несоответствия головки плода и малого таза. Когда у ФИО13 возникло осложнение в виде вторичной слабости родовой деятельности, головка плода находилась большим сегментом, то есть наибольшей своей окружностью, в плоскости широкой части полости малого таза, то есть в самой полости малого таза. Через некоторое время схватки у женщины стали короче, промежуток между ними удлинился, они стали менее сильными, то есть родовая деятельность у нее ослабла. Она (Вaлова) определила, что над входом в малый таз пальпируется шеечно-перешеечная область плода, вся крестцовая впадина заполнена головкой. Операция кесарева сечения уже не могла быть выполнена. ФИО13 внутрикапельно был подключен окситоцин, препарат, усиливающий родовую деятельность. В конце второго периода родов головка плода находилась в полости малого таза, опустилась на тазовое дно и долго – 20 мин. – стояла там, будучи видна из половой щели. На головке плода начала нарастать родовая опухоль. Когда головка врезалась в половую щель, ею, при помощи врача ФИО36, был применен метод наружного пособия - ручная модификация бинта Вербова - для облегчения эффективности потуг удержание локтевым сгибом дна матки в определенном положении, которое она в ходе следствия ошибочно назвала методом выжимания плода по Кристеллеру. После рассечения промежности родилась девочка, на голове которой была небольшая родовая опухоль - 3 см. Конфигурация головки была в пределах нормы, что позволяло сделать вывод, что вставление головки плода в полость малого таза было физиологическим. Днем ребенку сделали прививку от гепатита. На следующий день она зашла узнать о состоянии ребенка, ей не понравились внешний вид и цвет лица ребенка. Носогубный треугольник девочки был синего цвета, была одышка, она часто и тяжело дышала, у нее раздувались ноздри. Педиатром ребенку было начато интенсивное лечение. Ребенок умер почти через трое суток после родов. Но ее (Валовой) действия не повлекли смерть ребенка.
Допросив подсудимую, потерпевшую, свидетелей, экспертов, исследовав протоколы следственных действий, заключения экспертов и другие документы и оценив в их совокупности, суд находит вину подсудимой доказанной в том объеме предъявленного обвинения, как это указано в описательной части настоящего приговора.
Её вина в совершении указанного преступления подтверждается следующими доказательствами.
Потерпевшая ФИО2 в суде пояснила, что она состояла на учете по беременности. Доктор ФИО27 говорила ей о том, что у нее узкий таз, её, наверное, придется «кесарить». В марте 2007 г. она прибавила в весе 2 кг и была направлена в стационар, у нее стало подниматься высокое давление. Вaлова сказала, что из-за высокого давления нужно вызывать роды, что 01 апреля она уходит в отпуск, д. XXX апреля надо родить. 27 марта утром она пожаловалась на плохой сон. Вaлова, осмотрев её, сказала, что давление плохо для ребенка, «будем рожать». Вaлова сказала идти отдыхать, начнутся схватки. До 08 часов утра схваток не было. Вaлова проткнула ей околоплодный пузырь, после чего отошли воды и начались сильные схватки. В 2 часа ночи начались роды. Ребенок не выходил, поскольку у неё узкий таз 1 степени. Вaлова не сильно давила ей на живот 2-3 раза, сказала рожать стоя, но были слабые схватки. Врач ФИО36 стал помогать давить на живот, руководила родами Вaлова. ФИО36 за что-то держась, внутренней поверхностью руки сильно, всем весом, давил на верхнюю часть живота. После первого раза ребенок начал продвигаться. Он еще раз надавил, и ребенок вышел, закричал, ребенка ей не показали. Утром ФИО36 ей сказал, что у ребенка гематома вследствие того, что роды были долгими, давили ребенка, в этом нет ничего страшного, все пройдет. На следующий день ФИО36 сказал, что ребенку стало хуже. Когда ей приносили дочь, у нее были синие губы, она периодически плакала. У ребенка на голове был привязан «бублик» пеленкой, акушерка ФИО26 сказала, что от этого проходит гематома. Ребенку три дня ставили капельницу. 31 марта ФИО36 сказал, что ребенок умер, сказал: "Наверное, когда давили ребенка, лопнул сосуд".
Аналогично следует и из показаний свидетеля ФИО38, показавшего в суде, что ему о произошедшем известно со слов жены ФИО2 Когда он приходил в больницу, ему выносили ребенка, глаза у ребенка были закрыты, лицо было красным, ребенок плакал. Врач ФИО36 сказал, что у ребенка родовая травма, на голове гематома. *** в 21 час ему позвонила супруга, сказала, что ребенку поставили капельницу. Врач ФИО36 сказал, что у дочери шумы в сердце, поэтому ей поставили капельницу. Сказал, что гематома есть, но она должна сойти. А *** ему сообщили о смерти дочери.
Аналогично пояснила в суде и свидетель ФИО29 – мать потерпевшей ФИО2 Указанный свидетель также пояснила, что утром акушерка вынесла ей внучку. Она увидела, что у девочки синие губки, на теменной области возле родничка была гематома синего цвета размером 3-4 см., вместо плача был писк. Вечером она опять приходила, девочка пищала. У ФИО56 она спросила: "Вы давили, что тромб лопнул?", он сказал: "Может быть". В 11 часов *** состояние ребенка уже было плохое, она говорила об этом врачу Валовой. Вaлова сказала, что все пройдет, еще сказала, что у нее до сих пор руки трясутся, она не может ручку держать, руки болят.
Свидетель ФИО30 в суде пояснила, что она в качестве акушера участвовала при принятии родов потерпевшей. ФИО2 замеряли размер таза при поступлении в родильное отделение. Вечером у ФИО13 была родовая деятельность, в родзал ее перевели, когда начались потуги. Ей ставили систему для профилактики гипоксии, чтобы не образовался спазм шейки матки. Вaлова вскрыла плодный пузырь. Вызванный врач неонатолог ФИО36 локтевой частью надавил на дно матки, рука фиксировалась за стол. У родившегося ребенка была небольшая гематома на голове, какие бывают при длительном стоянии головки плода в родовых путях и обычно проходят через 2-3 дня. В следующую ее смену ребенок умер.
Как пояснил в суде свидетель ФИО36 - участковый врач педиатр, он выполнял обязанности врача неонатолога и принимал участие в родах потерпевшей. Потребовалась его помощь в родильном отделении, врач Вaлова сказала, что у ФИО13 длительный потужной период. Головку плода в родовых путях он не видел, так как стоял сбоку, ему родовых путей не было видно. Вaлова попросила его помочь сдвинуть головку с места. Он дважды применил метод наружного пособия, то есть перегнулся и, рукой держась за край стола, поддавил плод, надавив в верхней области живота на дно матки роженицы. На животе находились мягкие ткани его руки. Он как бы обнимал роженицу и оказывал физическое давление, чтобы плод продвигался по родовым путям. Метод Кристеллера не применялся. Роды пошли своим путем. Родилась доношенная девочка по шкале Апгар на 7 баллов. В области затылка была гематома, которая может возникнуть у каждого новорожденного по причине длительного стояния головки плода в родовых путях. Поскольку был длительный потужной период, ребенок испытывал длительное кислородное голодание, что вызывает повреждение клеток головного мозга, ребенку был выставлен предполагаемый диагноз - перинатальное поражение центральной нервной системы - и назначено лечение, в том числе, наложение валика. На следующий день состояние ребенка опасений не вызывало, ребенку была поставлена прививка от гепатита, а в 16 часов состояние ребенка стало резко ухудшаться.
Как пояснила в суде свидетель ФИО28, она работает санитаркой родильного отделения. Она подготовила родзал и роженицу ФИО13 к родам, вышла из родзала, так как ее работа закончилась. В родзале была врач Вaлова и акушерка ФИО30. Врач неонатолог ФИО36 приехал около 2-3 часов. Через некоторое время ее попросили принести воду для купания новорожденного ребенка. Ребенок девочка лежала на родовом столе у акушерки. Ее искупали, унесли в детскую палату. На следующую смену, через два дня ей сказали, что ребенок умер, причина смерти ей не известна.
Свидетель ФИО26 пояснила в суде, она работала акушеркой родильного отделения. Ей известно, что потерпевшая находилась на дневном стационарном лечении, т.к. у нее «скакало» давление. Как роженицу её вела врач акушер-гинеколог Вaлова Я.В. Она (ФИО26) следила за родовой деятельностью в свою смену в первый период родов д. XXX часов, когда у ФИО13 начинались схватки. У роженицы все было в пределах нормы, ей вводили глюкозу, аскорбинку для профилактики гипоксии плода. Стимулирующие препараты не применялись, не было необходимости. Её (ФИО57) сменила ФИО30. Первые сутки девочка чувствовала себя хорошо, кушала хорошо, ей сделали прививку от гепатита. Позже ребенок погиб, причина смерти ей не известна.
Как пояснил в суде свидетель ФИО37 - главный врач МУЗ "*** ЦРБ" - Вaлова работала заведующей акушерско-гинекологическим отделением, у нее была должностная инструкция, она с ней знакомилась. При ведении родов в рамках акушерства и гинекологии ответственность за тактику несет врач акушер - гинеколог. Зимой 2007 г. в 5 часов утра ему позвонил ФИО13, сказал, что погиб его ребенок, роды принимала Вaлова. О случившемся было сообщено работникам следственных органов и в прокуратуру. Были изъяты медицинские документы.
Свидетель ФИО27, работавшая врачом акушером – гинекологом, заведующей женской консультацией ЦРБ, пояснила, что при постановке ею на учет беременной ФИО2 был поставлен диагноз – общеравномерное сужение таза первой степени. Беременность протекала с патологической прибавкой веса. В 36 или 37 недель потерпевшая была ею направлена в родильное отделение, так как у неё было повышено давление, и была прибавка в весе. Таз у роженицы замеряется, в том числе, при поступлении в родильное отделение. За время беременности таз расширяется, и не обязательно во время родов будет узкий таз. В основном женщины с узким тазом рожают сами, поскольку Кесарево сечение тоже опасно для ребенка. ФИО13 родила девочку с оценкой по Апгар на 7 баллов, а по приказу *** не больше 4 баллов. Это достаточно хорошее состояние плода.
Из оглашенных в суде по согласию сторон показаний свидетеля ФИО14 (т.1 л.д. 172-174) следует, что она работает акушеркой родильного отделения. Ей известно, что в 2007 г. в родильном отделении находилась роженица ФИО2, роды у нее принимала врач Вaлова Я.В. Она (ФИО14) в тот период времени не работала.
У суда нет оснований не доверять изложенным показаниям потерпевшей и свидетелей. Они были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных показаний. В изложенной части их показания логичны и последовательны, каких-либо существенных противоречий не имеют. Оснований для оговора ими подсудимой суд не усматривает.
Кроме того, эти показания согласуются между собой и соответствуют протоколам следственных действий и другим документам.
Так, согласно приказу ***-ок от *** (т.1 л.д. 36) Валова Я.В. заведующая женской консультацией с *** переведена заведующей родильным отделением, оперирующим врачом акушером-гинекологом МУЗ «*** ЦРБ».
Из должностных обязанностей заведующей родильным отделением МУЗ АЦРБ, врача акушера-гинеколога (т.1 л.д. 37-40) следует, что в должностные обязанности входит: организация и обеспечение надлежащего уровня обследования и лечения беременных женщин, родильниц и гинекологических больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники, организация и обеспечения надлежащего уровня ведения родов.
Как следует из рапорта (т.1 л.д. 12) *** в 9.25 часов в *** РОВД поступило сообщение от фельдшера родильного отделения АЦРБ о том, что *** в 02.45 ч. в родильном отделении умер ребенок ФИО13, *** рождения.
Так и из рапорта оперуполномоченного УР РОВД (т.1 л.д. 13) начальнику РОВД следует, что *** в родильном отделении АЦРБ умер новорожденный ребенок ФИО13. Усматриваются признаки состава преступления.
Согласно заявлению ФИО38 (т.1 л.д.10) за неделю до *** его жене стали колоть уколы и вызывать роды, хотя до срока было еще три недели. *** ее положили в родильное отделение, в 20 часов Вaлова проткнула водный пузырь, через час начались схватки и длились до двух часов ночи. Когда схватки ослабли, Вaлова стала давить на живот, но ребенок не выходил. По скорой был вызван ФИО36, в его присутствии разрезали промежность, и ФИО36 стал давить на живот всем телом. Ребенок вышел, на голове была большая гематома. 28 марта врач ему сказал, что это родовая травма. 31 марта его дочь умерла. Просил привлечь виновных к уголовной ответственности и лишить их врачебной практики.
Из справки о причине смерти (т.1 л.д. 28) следует, что труп ребенка женского пола ФИО13, умершей *** в 2 ч. 45 мин., вскрыт, причиной смерти является родовая травма, разрыв сагиттального синуса, субдуральная гематома, отек и сдавление головного мозга. Затянувшийся второй период родов, слабость потуг.
Аналогичная причина смерти ФИО13 изложена в справке о смерти ***, выданной *** отделом ЗАГСа (т.1 л.д. 29).
Согласно протоколу изъятия вещей и документов (т.1 л.д. 30) и протоколу выемки произведено изъятие и выемка диспансерной книжки беременной женщины *** СП 07777 *** на имя ФИО2; истории родов *** *** (р) на имя ФИО2; истории развития новорожденного *** *** (р) (т.1 л.д. 194-196).
Согласно протоколу осмотра (т.1 л.д. 197-204) произведен осмотр документов. Из осмотренной индивидуальной карты беременной и родильницы *** следует осложнение беременности - узкий таз 1 степени, *** патолог. прибавка в весе, *** гестоз легкой степени ОРСТАЗ 1 степени. Из истории родов *** *** (р) следует: ОПГ – гестоз легкой степени тяжести, ОРС таз 1 степени патологически прелиминарный период, степень риска высокая, в родах возможно аномалии родовой деятельности, острая гипоксия плода, клиническое несоответствие, раннее излитие околоплодных вод, слабость потужного периода, затянувшийся 2 период. В п.п. 1, 7 Плана ведения родов на данном этапе роды вести через естественные родовые пути; при возникновении акушерских осложнений (клиническое несоответствие, утяжеление гестоза, острая гипоксия плода) решить вопрос об операции кесарево сечение. *** 02 ч. 45 мин. жалобы на появление потуг, схватки сильные головка большим сегментом в широкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, мал. родничок слева. План ведения. Закончить роды через естественные родовые пути. *** в 04 ч. 25 мин. на высоте одной из потуг родилась девочка по АПГАР 7 баллов. Из истории развития новорожденного *** *** (р) следует: *** 04 ч. 40 мин. голова – кости плотные, захождение костей черепа друг на друга, гематома затылочной области д. XXX см., ППЦНС травматического генеза; *** в 16 ч. состояние с резким ухудшением, *** 02 ч. 00 мин. диагноз ППЦНС травматического генеза внутричерепное кровоизлияние. В 02 ч. 45 мин диагностирована смерть.
Осмотренное приобщено к уголовному делу в качестве вещественных доказательств.
Аналогично следует и из осмотренных в судебном заседании указанных вещественных доказательств.
Согласно заключению повторной судебно-медицинской экспертизы ***-ПК на момент родов *** в 04 часа 25 минут продолжительность беременности у ФИО2 составила 37-38 недель. Исходя из конституционных особенностей телосложения ФИО2, имело место анатомическое сужение таза первой степени по классификации Литцмана в виде общеравномерносуженного таза гипопластического варианта. Учитывая это, ее можно отнести к категории беременных высокой степени риска по шкале факторов перинатального риска академика РАМН Г.М. Савельевой (2005), её родоразрешение в условиях родильного отделения *** ЦРБ было возможно. Диагноз ФИО2 был установлен неправильно: несмотря на предполагаемую возможность клинического несоответствия, при фактически сложившейся акушерской ситуации, в родах клинически узкий таз, несоответствие по Калгановой II степени вообще не было диагностировано. Реальные возможности для постановки правильного диагноза имелись: длительное стояние головки в одной из плоскостей малого таза, вторичная слабость родовой деятельности и потуг, выраженная конфигурация головки плода с формированием родовой опухоли и захождением швов черепа новорожденного. Однако врач - акушер-гинеколог, осуществлявший родовспоможение ФИО2, недооценила указанные клинические данные, что и явилось причиной неправильно установленного диагноза. Во втором периоде родов возникла картина клинически узкого таза, II степени (значительного) несоответствия. В этой ситуации, учитывая рекомендации монографии Е.А. Чернухи (2002), «Национального руководства по акушерству» (2007) и IV Съезда акушеров-гинекологов России (2008) показано изменение тактики родоразрешения в пользу операции кесарева сечения по сумме относительных показаний в интересах плода. Проведение операции кесарева сечения в данном случае было необходимо не по абсолютным показаниям, поскольку плод может родиться самопроизвольно, но с повреждениями в виде родовой травмы, что и произошло, а по комплексу относительных показаний в интересах плода. Для выполнения операции кесарево сечение у ФИО2 имелись медицинские показания, а именно клинически узкий таз II степени (значительного) несоответствия. В истории родов *** ***(р) сведений о применении при родоразрешении ФИО2 приема выжимания плода по Кристеллеру, давления на дно матки бинтом Вербова и других способов давления не имеется. Из показаний подсудимой Валовой Я.В, данных ею в судебном заседании, а также из показаний в суде потерпевшей ФИО2, свидетелей ФИО30 и ФИО36 следует, что в данном случае имел место какой-то извращенный «метод Кристеллера», а именно «выдавливание плода локтем врача», поскольку классический прием Кристеллера к этому не имеет никакого отношения. Тем не менее, даже классический метод Кристеллера или иное давление на дно матки является высоко травматичным и запрещено в современном перинатальном акушерстве (Национальное руководство по акушерству, 2007). С позиций перинатального акушерства ведение II периода родов у ФИО2 было неправильным, не соответствовало уровню центральной районной больницы, который предусматривает квалифицированное и эффективное оказание акушерской помощи. Вторичная слабость родовой деятельности является одним из основных признаков клинического несоответствия. Причиной вторичной слабости родовой деятельности может быть и осложнение позднего гестоза, но оно не является характерным для данного осложнения родов. В результате неправильного ведения II-го периода родов, тем более с применением давления на дно матки («выдавливание плода локтем врача»), как следует из материалов дела, ребенок ФИО2 получил тяжелую родовую травму: закрытую черепно-мозговую травму в виде разрыва сагиттального венозного синуса твердой мозговой оболочки и подоболочечных (под твердую и мягкую мозговую оболочку) кровоизлияний, которая закономерно осложнилась сдавлением и отеком головного мозга, явившимся непосредственной причиной его смерти. Указанных неблагоприятных последствий можно было избежать, своевременно выполнив операцию кесарева сечения. Между неблагоприятными последствиями: родовой травмой новорожденного и последовавшей за этим его смертью и действиями врача, осуществлявшего родовспоможение ФИО2 - подсудимой Валовой Я.В., имеется прямая причинно-следственная связь (т.3 л.д. 40-51).
Кроме того, согласно заключению повторной судебно-медицинской экспертизы ***-ПК, в момент прохождения по родовым путям плод ФИО2 не являлся человеком, а являлся плодом человека. Продолжительность внутриутробной жизни младенца составила 37-38 недель. Ребенок, родившийся у ФИО2, являлся жизнеспособным. При патологоанатомическом исследовании трупа новорожденного ребенка, родившегося у ФИО2, врачом-патологоанатомом ФИО21 какой-либо врожденной патологии, в том числе, аневризмы сагиттального венозного синуса, не выявлено. В протоколе вскрытия *** от *** описаны следующие повреждения: подкожная гематома «теменной поверхности» волосистой части головы («под мягкими тканями жидкая темно-красная кровь в количестве д. XXX,0 мл»; разрыв («дефект») твердой мозговой оболочки в центральной части сагиттального (продольного) венозного синуса; субдуральная гематома - кровоизлияние под твердую мозговую оболочку («кровь темно-красного цвета в количестве д. XXX мл. и на основании черепа в области большого затылочного отверстия»); субарахноидальное (под мягкую мозговую оболочку) кровоизлияние («равномерное на поверхности извилин соответственно теменной поверхности»), которые составляют единую закрытую черепно-мозговую травму. По имеющемуся в Протоколе вскрытия *** описанию: «Мягкие ткани головы с внутренней поверхности соответственно теменной поверхности темно-багровые из-за кефалогематомы», - судить о наличии или отсутствии кефалогематомы, которая представляет собой поднадкостничное кровоизлияние (скопление крови под надкостницей), ограниченное пределами одной кости свода черепа, не представляется возможным. Разрыв сагиттального венозного синуса (образования более эластичного и устойчивого к ударному воздействию, чем кость) при отсутствии переломов костей свода черепа не мог образоваться от ударного травматического воздействия на головку младенца внутриутробно или после его рождения («при иных обстоятельствах: внутриутробно по причине травмы, падение с высоты, удар тяжелым предметом»). Причиной разрыва сагиттального венозного синуса – его механического повреждения не могли явиться и какие-либо заболевания матери. Данное повреждение является следствием перерастяжения твердой мозговой оболочки, обусловленного смещением («захождение друг на друга») костей свода черепа при конфигурации (деформации) головки от её сдавления во втором периоде родов во время прохождения родовых путей матери в условиях клинически узкого таза II-й степени (значительного) несоответствия между размерами таза матери и головки плода. При этом формировались и другие повреждения, составляющие у ребенка закрытую черепно-мозговую травму. Указанный механизм разрыва сагиттального синуса свидетельствует о том, что имевшаяся у ребенка черепно-мозговая травма является родовой (внутричерепная родовая травма) и сформировалась во втором периоде родов (Руководство по неонатологии под ред. Г.В. Яцык, 1998; Родовые травмы центральной нервной системы. А.Ю. Ратнер, 2004). В истории родов *** ***(р) сведений о применении при родоразрешении ФИО2 давления на дно матки во втором периоде родов не содержится. Каких-либо объективных данных, позволяющих однозначно утверждать, что при сложившейся акушерской ситуации клинически узкий таз II-й степени (значительного) несоответствия повреждения в виде разрыва сагиттального венозного синуса в его центральной части и субдуральной гематомы, обнаруженные на вскрытии у новорожденной ФИО13, возникли в результате применения родоусиления и давления на дно матки во втором периоде родов, не имеется. По материалам дела (из показаний подсудимой Валовой Я.В, данных ею в судебном заседании, из показаний в суде потерпевшей ФИО2, свидетелей ФИО30 и ФИО36), из которых следует, что во втором периоде родов в связи с затруднением прохождения плода через родовые пути матери при вторичной слабости родовой деятельности (а фактически – возникшей картине клинически узкого таза II степени, обусловившей вторичную слабость родовой деятельности – акушерской ситуации, при которой самопроизвольное рождение ребенка невозможно), было применено «выдавливание плода локтем врача», экспертным путем установить место нахождения головки в родовых путях матери не представляется возможным. При условии «выдавливания плода локтем врача» при нахождении головки плода во входе в малый таз, внешнее воздействие на дно матки привело к разрыву сагиттального синуса; при «выдавливании плода локтем врача» после прохождения головки через вход в малый таз в условиях клинически узкого таза II-й степени, данное действие могло утяжелить уже имеющуюся внутричерепную родовую травму. Данные патологоанатомического вскрытия – описание разрыва сагиттального синуса и кровоизлияния под твердую мозговую оболочку (субдуральной гематомы) не несут в себе какой-либо информации, позволяющей судить о давности повреждений. В связи с несформировавшейся в адаптационный период ответной реакцией организма новорожденного на травму, по результатам микроскопического (патологоанатомического и судебно-медицинского) исследования, при котором были выявлены очаговые кровоизлияния под твердую и мягкую мозговые оболочки по типу геморрагической инфильтрации, мягкая мозговая оболочка отечна, инфильтрирована эритроцитами с началом явлений гемолиза, среди которых выявляются единичные макрофаги и нейтрофильные лейкоциты, капилляры её паретически расширены, переполнены кровью, выраженное полнокровие внутримозговых сосудов со стазом и перивазальными диапедезными кровоизлияниями, выраженный перивазальный и перицеллюлярный отек головного мозга, дистрофия невроцитов, многочисленные лакунарные инфаркты и микрокисты, - применить существующие критерии и достоверно установить давность имевшихся у него повреждений, не представляется возможным. Основополагающим при определении давности черепно-мозговой травмы у новорожденной ФИО13 является указанный выше характер и механизм образования разрыва сагиттального синуса. Разрыв синуса произошел во втором периоде родов при прохождении головки родовых путей матери в условиях клинически узкого таза II-й степени (значительного) несоответствия. Субдуральная гематома - скопление под твердой мозговой оболочкой крови, излившейся из сагиттального венозного синуса через его разрыв. При патологоанатомическом исследовании трупа новорожденного ФИО13 и микроскопическом (патологоанатомическом и судебно-гистологическом) исследовании внутренних органов и тканей от ее трупа, кроме указанной выше черепно-мозговой травмы, были обнаружены признаки заболевания – воспаления легких в виде двусторонней сливной лейкоцитарной пневмонии, а также акцидентальная трансформация вилочковой железы 3 степени. Акцидентальная трансформация вилочковой железы 3-й степени свидетельствует об антигенной стимуляции лимфоидной ткани вилочковой железы, о развитии инфекции в организме ребенка, в данном случае - пневмонии. В просветах альвеол обнаружены элементы околоплодных вод, что свидетельствует о заглатывании ребенком околоплодных вод в процессе родов. В ответ на присутствие инородного субстрата (околоплодных вод) в легких вокруг них начинается формироваться реактивное воспаление. В дальнейшем при «заселении микроорганизмами» организма ребенка после рождения присоединилась инфекция и развилась пневмония, т.е. можно говорить о наличии врожденной пневмонии у новорожденного. Причиной смерти новорожденного ребенка ФИО2 явилась тяжелая внутричерепная родовая травма - разрыв сагиттального венозного синуса с формированием кровоизлияний под твердую и мягкую мозговые оболочки, закономерно осложнившаяся развитием сдавления и отека головного мозга. Двусторонняя сливная лейкоцитарная пневмония в прямой причинной связи со смертью ребенка не состоит, но усугубила тяжесть его состояния. Смерть ребенка зафиксирована *** в 02 часа 45 мин. Клинические данные, содержащиеся в истории развития ***, соответствуют результатам патологоанатомического развития трупа новорожденного, при котором обнаружен разрыв сагиттального венозного синуса и субдуральная гематома «в количестве д. XXX мл. и на основании черепа в области большого затылочного отверстия». Первые клинические проявления родовой черепно-мозговой травмы у ребенка, родившегося *** в 4:25 и находившегося под постоянным наблюдением врача-неонатолога с диагнозом: ППЦНС (перинатальное поражение центральной нервной системы) травматического генеза, гематома затылочной области, - были зафиксированы *** в 16:00 – спустя 1 сутки 11 часов после рождения: «Состояние с резким ухудшением - громкий пронзительный крик, мышечное возбуждение, выраженный тремор конечностей на прикосновения, общий цианоз. Мышечный тонус - гипотония, рефлексы вызываются все, ослабленные. Положение вынужденное, с запрокинутой головой, полуоткрытым ртом. Дыхание учащенное, ЧДД 100/мин., без участия вспомогательной мускулатуры и втяжения межреберий, аускультативно определяется по всем полям, хрипов не слышу…». В дальнейшем, несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка ухудшалось и *** в 02:00 на основании имеющихся данных: «…Состояние тяжелое, положение вынужденное, с запрокинутой головой, рот полуоткрыт … без подачи кислорода - общий цианоз… горизонтальный нистагм, больше в левую сторону. Большой родничок напряжен...», установлен диагноз: ППЦНС травматического генеза, внутричерепное кровоизлияние. В последующих записях отмечено: «…нарастание одышки, цианоза, усиление ригидности затылочных мышц, акт сосания стал вялым, усилилась гипорефлексия, гипотония, появились приступы апноэ и патологического дыхания Чейн-Стокса…») и на фоне остановки дыхательной и сердечной деятельности *** в 02:45 диагностирована смерть. Очевидное клиническое проявление родовой травмы (разрыва сагиттального венозного синуса и субдуральной гематомы) спустя 1 сутки 11 часов после рождения объясняется постепенным нарастанием объема субдуральной гематомы, распространением ее на основание черепа «возле затылочного отверстия» (область продолговатого мозга), сдавлением ею головного мозга и нарастанием его отека, что достигнув определенного (фатального) для ребенка максимума, привело к его смерти. Повреждения, составляющие у новорожденной ФИО13 закрытую тупую черепно-мозговую (внутричерепную родовую) травму в виде разрыва сагиттального венозного синуса твердой мозговой оболочки и подоболочечных (под твердую и мягкую мозговую оболочку) кровоизлияний, полученные ребенком во втором периоде родов при возникшей картине не диагностированного в родах клинически узкого таза II-й (значительной) степени несоответствия, при которой требовалось изменение тактики ведения родов - проведение операции кесарево сечение, как указано в п.5 (6,10,9,4,7) выводов заключения ***-ПК, оцениваются как тяжкий, опасный для жизни человека вред здоровью, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни (п. 6.1.3. II раздела "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (Приложение к приказу МЗ и СР РФ от *** ***н.) и явились причиной его смерти. Смерть ребенка, наступившая от полученных в родах повреждений, состоит в прямой причинно-следственной связи с действиями лица, осуществлявшего родовспоможение ФИО2 - подсудимой Валовой Я.В. (т.3 л.д. 52-66).
Оценивая в совокупности с другими собранными по делу доказательствами указанные заключения экспертиз, суд находит, что они собраны в соответствии с главой 27 УПК РФ с соблюдением порядка назначения экспертиз. Исследования проведены объективно и всесторонне, компетентными специалистами на основе научных познаний и практической основе. Заключения экспертов не содержат вероятных выводов, составлены в соответствии со ст. 204 УПК РФ, а также в соответствии с положениями, в том числе, ст.ст. 5, 8, 16, 25 федерального закона от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" и действовавшей Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы, утвержденной Приказом Минздрава России от 24 апреля 2003 г. N 161, а также Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 г. N 194н.
Допрошенные в судебном заседании эксперты ФИО19, ФИО20, ФИО46, ФИО48, ФИО47, ФИО49 на вопросы сторон пояснили аналогично изложенному в указанных заключениях, разъяснили заключения и дополнили их со ссылкой на практический опыт и научные источники.
В частности, как следует из показаний эксперта ФИО49, если имеются отклонения хотя бы в одном размере таза роженицы, то врачом должны быть дополнительно проведены обмеры таза. В классическом акушерстве всегда клинический узкий таз диагностируется во втором периоде родов. Длительность второго периода родов не должна превышать 2-х часов, в сложившемся классическом акушерстве, если головка стоит в одной плоскости 30 минут и более, то это – длительное стояние головки в одной плоскости. О клинически узком тазе во втором периоде родов свидетельствуют непродуктивные потуги при высоко стоящей головке, отсутствие продвижения головки по родовому каналу в течение длительного времени, резкая конфигурация головки - формирование родовой опухоли в динамике и захождение швов по сагиттальному шву. Сегодня никакое давление на матку не допускается. Метод Кристеллера запрещен Европейской ассоциацией акушеров гинекологов в Европе, и если применяется, то ведет к лишению права заниматься врачебной деятельностью. При жизни у этого ребенка описывалась травматическая симптоматика. Субдуральная гематома может натекать в течение нескольких дней, и у ребенка, как правило, имеется светлый промежуток, внутричерепное кровоизлияние до финиша может длиться от нескольких дней до недель. Повреждение сагиттального синуса и внутричерепное кровотечение свидетельствует о внутричерепной родовой травме. О прижизненной травме свидетельствует постепенно ухудшающееся состояние, как продолжающееся внутричерепное кровоизлияние, нарастание которого привело к такому финалу. Серозная пневмония у этого ребенка не является причиной его непосредственной смерти, поскольку имелось кровоизлияние в вещество мозга, которое вело к набуханию, отеку и дислокации головного мозга.
Как пояснила в суде эксперт ФИО20, разрыв синуса проходит в момент рождения плода и является родовой травмой. Исходя из тактики ведения родов и характера повреждения головки плода, имела место деформация головки в переднезаднем направлении, что явилось следствием давления на тело матки. Травма подтверждается наличием разрыва и кровоизлиянием в краях разрыва.
Как следует из показаний эксперта ФИО48, суть самой родовой травмы заключается в разрыве сагиттального синуса, представленного под твердую мозговую оболочку кровоизлияния, которое сформировалось в результате истечения крови из разрыва синуса. Кровь из синуса текла под твердую мозговую оболочку, другого источника кровотечения нет. Посмертный диагноз ребенку был поставлен до вскрытия: «Перинатальное поражение центральной нервной системы травматического генеза, внутричерепное кровоизлияние». То есть клинически это уже было выставлено, а на вскрытии патологоанатом это подтвердил и выставил диагноз: «Родовая травма, разрыв сагиттального синуса, субдуральная гематома». В ходе проведения экспертиз это было подтверждено по механизму родов, по характеру повреждения.
Как пояснил в суде эксперт ФИО46, окрашивание твердой оболочки может происходить, когда начинается формирование, организация крови. Она начинается со стороны твердой мозговой оболочки и только через неделю наступают выраженные признаки формирования фибриновой оболочки. Капсула формируется с недельного срока, эритроциты могут быть не измененные. Микроскопически в очагах разрыва можно увидеть кровоизлияния, которые и были обнаружены. Кровоизлияние в толщу было травматического происхождения, и оно может быть только прижизненным. Пневмония у ребенка развилась вследствие черепно-мозговой травмы.
Как пояснил в суде эксперт ФИО19, все эксперты были ознакомлены с материалами уголовного дела, обсуждали вопросы и ответы на них, комиссия пришла к единому мнению, были подписаны единые выводы. Предыдущие заключения экспертиз во внимание не принимались. Несоблюдение порядка описания в протоколе вскрытия не означает, что это приписка.
Не доверять показаниям указанных экспертов у суда нет оснований. Они предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Какой-либо заинтересованности в даче ими указанных показаний суд не усматривает. Их показания согласуются между собой, а также с объективными доказательствами и показаниями потерпевшей, а также изложенными показаниями свидетелей ФИО36 и ФИО30, не доверять которым у суда нет оснований.
Указание в заключении о гистологическом исследовании при производстве данных экспертиз на эпидуральное кровоизлияние (т.3 л.д. 50, 63 (оборот), как следует из показаний допрошенных экспертов ФИО19, ФИО20, ФИО46, ФИО48, ФИО47, является опечаткой, следует читать «интрадуральное кровоизлияние».
Суд также находит эту фразу неисправленной технической опечаткой, поскольку в самом исследовании описывается интрадуральное кровоизлияние в отношении твердой и мягкой мозговых оболочек. Сама по себе опечатка не влияет на выводы экспертиз и не может служить основанием для признания экспертиз противоречивыми.
Каких-либо сомнений в достоверности указанных экспертиз у суда не возникает. По каждому выводу имеется обоснованная ссылка на конкретное обстоятельство, все исследования проведены в соответствии с требованиями норм уголовно-процессуального закона и ведомственных нормативных актов.
Доводы подсудимой о том, что метод Кристеллера в России официально, в том числе на март 2007 г., не запрещен, является необоснованным.
Письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 ноября 2002 г. N 2510/11869-02-32 «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом», подготовленным Научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в соавторстве, в том числе, Е.А. Чернухи, одобренным Ученым Советом Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук 24.09.2002 года и рекомендованным для внедрения в практику здравоохранения, предназначенным для врачей акушеров – гинекологов, определены подходы к выбору способа родоразрешения с позиций перинатального акушерства. В частности указано, что при появлении признаков страдания плода на фоне слабости потуг при наличии условий показано наложение акушерских щипцов, но не применение приема Кристеллера.
Кроме того, у суда нет оснований не доверять заключениям судебно-медицинских экспертиз ***-ПК о том, что даже классический метод Кристеллера или иное давление на дно матки является высоко травматичным и запрещено в современном перинатальном акушерстве, и ***-ПК о том, что в этой ситуации было показано изменение тактики родоразрешения в пользу операции кесарева сечения по сумме относительных показаний в интересах плода.
У суда также нет оснований не доверять показаниям эксперта ФИО49 - заслуженного врача РФ, главного врача МУЗ Новосибирского городского перинатального центра, доктора медицинских наук о том, что метод Кристеллера, как и бинт Вербова, и иное давление на дно матки запрещены при клиническом узком тазе, когда плод выдавливают, и голова встречает сопротивление со стороны узкого таза.
Доводы подсудимой о том, что судом было назначено проведение комплексной судебно-медицинской экспертизы, а ГБУЗ НСО «Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы» проведены комиссионные судебно-медицинские экспертизы, не свидетельствует о незаконности данных экспертиз.
В соответствии со ст. 21 Федерального закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ" 31.05.2001 N 73-ФЗ комиссионный характер судебной экспертизы определяется, в том числе, руководителем соответствующего государственного судебно-экспертного учреждения.
Кроме того, экспертизы проведены экспертами в одной области знаний и по своей сути являются комиссионными. При этом в соответствии с ч 5 ст. 21 указанного Федерального закона каждый эксперт независимо и самостоятельно проводил исследования, оценивал результаты, полученные им лично и другими экспертами, и формулировал выводы по поставленным вопросам в пределах своих специальных знаний.
Доводы подсудимой и защитника о том, что эксперты основывались на недопустимом протоколе *** от *** патологоанатомического вскрытия трупа ребенка, поскольку протокол в процессуальном смысле не признан доказательством по делу и не приобщен к материалам уголовного дела в качестве такового, являются несостоятельными.
Протокол вскрытия (т.1 л.д. 26-27) являлся предметом проверки, проводившейся в соответствии со ст. 144 УПК РФ, по материалам этой проверки согласно ст. 145 УПК РФ было принято решение о возбуждении уголовного дела.
Ссылка подсудимой и защитника на нарушение ст. 178 УПК РФ также необоснованна, поскольку в соответствии с ч. 1 ст. 178 УПК РФ осмотр трупа является следственным действием и, исходя из положений раздела 7 и 8 УПК РФ, производится в рамках предварительного следствия, после возбуждения уголовного дела.
Необоснованными являются также её доводы о том, что патологоанатому ФИО21 не разъяснялись его права, предусмотренные ст. 57 УПК РФ, он не предупреждался об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ.
Как указано выше, патологоанатомическое вскрытие трупа ребенка производилось до принятия решения о возбуждении уголовного дела.
Доводы подсудимой и защитника о том, что представленный протокол вскрытия не подтверждает его выполнение врачом ФИО21, являются надуманными, поскольку протокол патологоанатомического вскрытия имеет все необходимые реквизиты о лице, его составившем. Оснований сомневаться в его авторстве не имеется.
Доводы подсудимой о том, что вскрытие произведено в её отсутствие, неквалифицированным специалистом, о том, что указанный протокол вскрытия, а также справка о причине смерти (т.1 л.д. 28) по своему содержанию не соответствуют требованиям, предъявляемым "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", (утвержденными Верховным Советом РФ 22.07.1993 N 5487-1), Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 N 30, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 августа 1999 г. N 337 "О номенклатуре специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения РФ", Положением о порядке проведения патологоанатомических вскрытий, утвержденным Приказом Минздравпрома России от 29 апреля 1994 г. N 82, и судебно-медицинскому исследованию трупов, предусмотренному Федеральным законом от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ", действовавшей Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы, утвержденной Приказом Минздрава России от 24 апреля 2003 г. N 161, существенно нарушена форма документа, в котором оформлялись результаты вскрытия трупа новорожденной ФИО13, не влияют не результаты самого вскрытия.
Ссылки подсудимой и защитника на Приказ Минздрава СССР от 9 июля 1991 г. N 182 "О введении в практику "Правил судебно-медицинской экспертизы трупа", Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 1996 г. N 407 "О введении в практику правил производства судебно - медицинских экспертиз" необоснованны, поскольку они утратили силу в связи с изданием соответственно Приказа Минздрава РФ от 10 декабря 1996 г. N 407 и Приказов Минздрава РФ от 14.09.2001 N 361, от 21.03.2003 N 119.
Стороной защиты в судебное заседание представлено также заключение *** от *** специалиста ООО «Судебная экспертиза» ФИО39, имеющего необходимую квалификацию и опыт работы по специальности «судебно-медицинская экспертиза» более 29 лет (т.3 л.д. 137-165). Кроме того, указанный специалист был допрошен в судебном заседании. В частности, специалист ФИО39 пояснил о том, что протокол *** от *** патологоанатомического вскрытия трупа ребенка является неполным и, соответственно, необъективным, не соответствует нормативным документам и методическим указаниям. Указанный протокол, а также неизвестность в правильности, а значит, сомнительность забора материала на гистологическое исследование, не могли быть положены в основу, в том числе судебно-медицинской экспертизы ***-ПК.
Однако, в отличие от экспертов, проводивших повторные судебно-медицинское экспертизы ***-ПК и ***-ПК, и предупрежденных об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных заключений, специалист не формулировал выводы, а лишь высказал свое суждение по вопросам, поставленным перед ним.
Все необходимые для выявления сути произошедшего сведения в справке о причине смерти (т.1 л.д. 28), а также протоколе вскрытия *** от *** (т.1 л.д. 26-27) отражены.
Патологоанатом ФИО21 имеет высшее профессиональное образование по специальности «лечебное дело», полученное в 1986 году. Он был принят на работу в качестве судебно-медицинского эксперта и по совместительству с 1999 г. врачом-патологоанатомом, имел опыт работы. Вне зависимости от того, что с 2005 г. ФИО21 состоял на учете с психическим заболеванием, его квалификация в качестве судебно-медицинского эксперта была подтверждена в апреле-мае 2008 *** государственным медицинским университетом ***. Вопрос о его профессиональной пригодности был поднят лишь в 2009 году.

 

Читать часть 2 приговора врачу.